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关于郓城县黄集乡“7.13”较大中毒窒息事故调查处理情况的通报
发布时间:2016-9-28 13:58:56 点击量:
菏泽市人民政府安全生产委员会办公室文件  菏安办发〔2016〕39号  关于郓城县黄集乡“7·13”较大中毒窒息事故调查处理情况的通报  2016年7月13日12时30分许,位于郓城县黄集乡季垓村西的一家非法化工厂发生较大中毒窒息生产安全事故,事故造成3人死亡,直接经济损失279万元。事故发生后,市委、市政府高度重视,市委书记孙爱军、市长解维俊分别作了指示,要求尽快查清原因,分清责任,严肃问责,吸取教训,严防类似事故的发生,并对善后处理和事故调查处理工作提出了明确要求。副市长王忠想带领市安监、公安、监察、总工会等部门负责同志及有关专家赶赴郓城,查看事故现场,了解情况,在郓城召开了由市相关部门和郓城县政府负责同志参加的会议,就善后处理、事故调查等相关工作作了具体部署。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等法律法规规定,2016年7月15日,市政府批准成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会和郓城县政府负责同志参加的郓城县黄集乡非法化工厂“7.13”生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组聘请了化工方面的专家组成专家组,并邀请市检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、事故发生单位基本情况(一)事故单位概况该企业位于郓城县黄集乡南3公里季垓村西,租赁原郓城县腾达钢球制造有限公司的旧厂房,在此基础上改建使用。原郓城县腾达钢球制造有限公司主要负责人为郓城县黄集乡季垓村党支部书记司丙德,企业因生产经营不善已于2014年停产,于2015年8月将整体厂区出租给该非法企业负责人。该企业占地5亩,由合成车间、烘干车间、锅炉房、仓库和办公生活区组成,无任何审批手续。企业共有职工6人,主要负责人为武守金,有股东4人,均为现金入股,分别是武守金20万元、杨加锐20万元、刁文杰20万元、杨加师11万元,共投资71万元,其中杨加师常年在外打工,未参与生产经营。主要产品为橡胶促进剂TETD(二硫化四乙基秋兰姆)、橡胶防老剂MB(2-巯基苯并咪唑);主要原料为邻苯二胺、二硫化碳、双氧水、二乙胺、氨水、氢氧化钠、液体石蜡、硅酸钠等。两个产品是由一套装置交替生产。(二)事故装置情况发生事故车间为合成车间,面积约160平方米,有两台5000L的搪瓷反应釜和两台400L的不锈钢平板式离心机。发生事故的装置为2#反应釜,发生在操作人员违规清理2#反应釜内残存的TETD过程中,该反应釜高约3米,外径约2米,内径1.75米,容积为5000升,为搪玻璃反应釜。该项目技术是由企业负责人武守金在同行企业打工期间学来的,厂房设备也是其自行设计安装。2015年11月底建成后,曾进行过短暂生产;2016年6月再次开始非法生产。事故装置中有害气体主要是二硫化碳。二硫化碳是无色或淡黄色透明液体,有刺激性气味,易挥发,具有损害神经和血管的毒性,轻度中毒有头晕、头痛、眼及鼻粘膜刺激症状;重度中毒可呈短时间的兴奋状态,可因呼吸中枢麻痹而死亡。(三)非法企业查处情况乡安监站于2016年5月15日发现了该非法生产企业,当天向分管副乡长和乡长分别做了汇报,并向县安监局打电话进行了报告;5月18日,乡安监站与乡环保所有关人员一起对该企业情况进行了核实,同时下发了停业整顿通知;6月21日,乡安监站约谈企业负责人武守金,但没有联系到本人,以上这些情况均向分管乡长作了汇报。乡环保所于2016年5月16日发现该企业违法生产,制作了《调查询问笔录》、《现场勘验笔录》和《责令限期整改通知书》,并向县环保局做了汇报;5月17日,乡环保所制作下达了《责令改正违法行为决定书》,之后5月24日、6月8日、6月21日又连续去过3次,都因企业不予配合没有进去。乡政府于7月8日下达了限期拆除通知,限期3天(7月9日—7月11日)拆除,同日,向黄集乡供电所下达了《关于停止对季垓村西小化工企业供电的通知》二、事故发生经过及救援情况7月13日中午时分,企业员工戚明明指派吴玉瑞进行物料清理作业,吴玉瑞戴滤毒罐式防护面具穿胶鞋进入2#反应釜内清理TETD湿料,用铁锨把物料铲入塑料桶,由反应釜外的戚明明和房小宝提出并倒入离心机内。12时30分许,吴玉瑞在清料过程中出现二硫化碳窒息反应,反应釜外两名员工戚明明和房小宝先后未采取任何防护措施进入反应釜内盲目施救,三人因此造成二硫化碳中毒窒息。厨房做饭的女工武艳玲(女,37岁,李集乡陈庄村人)听到呼喊声赶到生产车间,并立即给企业负责人武守金打电话告知工厂出事了。在附近办事的武守金给杨加锐打电话说工厂出事并让其打110,武守金赶到现场进入反应釜内救人,下至半截被武艳玲劝阻并拉出,从现场逃匿,于7月15日由公安机关抓捕归案。郓城县公安局110报警指挥中心于13日12时38分接到报警后指派黄集乡派出所立即赶赴现场救援,12时53分向消防部门请求增援。因修路绕行和下雨等原因,郓城县消防大队官兵15时25分赶到现场,黄集乡党委政府及县安监局有关人员相继到达。由于反应釜加料口较小,釜内又深,救援难度很大,16时39分将3名中毒窒息人员从反应釜救出,经现场120救护人员确认3名人员已死亡。事故发生后,郓城县委县政府立即成立了善后处理工作组,组织相关乡镇和有关部门积极开展善后处理,做好死者家属的安抚、企业相关人员的控制和社会稳定工作。截止7月25日,事故善后处理工作完成。三、事故原因及性质(一)直接原因企业在清理TETD残存湿料过程中,操作人员严重违反有限空间作业规范,在未通风置换、未检测、未经审批的情况下,擅自进入2#反应釜内违规作业;现场其他人员在未采取有效防护措施情况下,冒险进入反应釜施救,导致三人二硫化碳中毒窒息死亡。(二)间接原因1、该企业无任何审批手续,无正规设计和安装,从业人员没有经过任何培训,没有任何管理机构、管理制度和操作规程,没有救援设备和消防设施,现场管理混乱,处于作坊式作业水平,企业安全生产主体责任得不到落实。2、厂房出租单位郓城县腾达钢球制造有限公司签订合同时,没有对这家企业的安全生产条件或者相应的资质进行审查,出租后没有过问承租单位的使用、生产等有关情况。3、黄集乡党委、政府贯彻落实国家关于安全生产的方针政策和上级关于安全生产工作部署不力,履行安全生产属地管理责任不力,“打非治违”专项治理不到位,对采取的停电措施督导不到位,对非法违法行为查处不彻底,事故应急处置迟缓。4、黄集乡供电所执行乡政府《关于停止对季垓村西小化工企业供电的通知》不力,未积极主动请示有关停电事项,未采取有效停电措施。5、黄集乡安监站发现该非法违法生产企业后,下达了停产整顿和责令拆除通知,并向黄集乡政府和郓城县安监局有关领导作了汇报,但未能有效制止事故企业非法生产行为,对发现的非法违法行为处理不力,在政府下达责令企业停产拆除后,监控不到位。6、黄集乡环保所发现该企业违法生产后,下达了《责令限期整改通知书》和《责令改正违法行为决定书》,并向县环保局有关领导作了汇报,但未能有效制止事故企业非法生产行为,对发现的非法违法行为处理不力,在政府下达责令企业停产拆除后,监控不到位。7、黄集乡市场管理所对非法违法生产经营行为监管不力,未能及时发现辖区内该事故企业的非法生产经营活动,从该企业建成至事故发生长达八个月的时间内,巡查中没有发现、也没有排查到该企业。8、郓城县市场监管局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,督导下级单位开展执法检查工作不到位,特种设备监管不到位,打击非法违法生产经营行为不力。9、郓城县环保局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,开展“打非治违”工作不力,全面取缔“土小”企业不到位,对乡环保所所反映的问题重视不够,处理不力,没有采取有效措施制止非法违法生产行为。10、郓城县安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位,组织开展“打非治违”和“大快严”集中行动不力,县安监局接到乡安监站反映的该非法违法企业问题后,处理不到位,没有去现场核实,没有进一步采取有效措施制止非法违法生产行为。11、郓城县政府督促指导黄集乡开展安全生产工作不力,对安监、环保、市场监管等部门履行监管职责不到位的情况督促检查和管理不到位。(三)事故性质经调查认定,郓城县黄集乡非法化工厂“7·13”中毒窒息事故是一起因非法违法生产导致的生产安全责任事故。
    四、责任认定及处理建议
(一)司法机关已采取措施人员1、武守金,事故单位主要负责人,2016年7月15日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。2、杨加锐,事故单位股东,2016年7月13日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。3、刁文杰,中共党员,郓城县候咽集镇司法所所长,事故单位股东,2016年7月20日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。以上人员属中共党员或行政公务人员的,待司法机关作出处理后,由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。(二)建议给予党纪和政纪处分人员1、司丙德,中共党员,事故单位生产场地出租方主要负责人,郓城县黄集乡季垓村党支部书记。将厂房出租给不具备安全生产条件和资质的单位,也未与承租企业签订安全生产协议;没有及时向乡政府报告事故企业非法建设、违法生产的行为,未尽到出租单位的安全生产管理责任,对事故发生负有重要责任。建议给予撤销党内职务处分。并按照《安全生产法》第一百条的规定,依法给予行政处罚。2、任仲燕,中共党员,郓城县黄集乡政府安监站站长(事业编制)。2016年5月15日发现该非法违法生产企业后,向黄集乡政府和郓城县安监局有关领导作了汇报,并联合黄集乡环保所、派出所等有关人员到该企业进行联合执法,下达了停产整顿和责令拆除通知,但未能有效制止事故企业非法生产行为,落实属地管理职责不到位,对事故发生负有一定监管责任。建议给予其降级处分。3、陈宪杰,中共党员,郓城县环保局程屯镇环保所所长,负责管理程屯镇和黄集乡。2016年5月16日发现该企业违法生产后,制作了《调查询问笔录》、《现场勘验笔录》、《责令限期整改通知书》和《责令改正违法行为决定书》,并向县环保局有关领导作了汇报,但未能有效制止事故企业非法生产行为,落实属地管理职责不到位,对事故发生负有一定监管责任。建议给予其行政记大过处分。4、薛广达,中共党员,郓城县黄集乡供电所所长(国有企业工作人员)。未落实黄集乡政府《关于停止对季垓村西小化工企业供电的通知》(黄政发[2016]35号)要求,执行停电措施不力,致使该企业继续生产,发生生产安全事故,对事故发生负有重要责任。建议给予其降级处分。5、刘性军,中共党员,郓城县市场监管局黄集乡市场监管所稽查队队长(主持黄集市场监督管理所工作)。贯彻落实“打非治违”专项治理工作不到位,开展“大快严”集中行动不力,未按照国务院《无照经营查处取缔办法》和《菏泽市安全生产行政责任制规定》的要求,查处、取缔无照经营行为,未能及时发现辖区内该事故企业的非法生产经营活动,对事故发生负有直接监管责任。建议给予其降级处分。6、秦廷臣,中共党员,郓城县黄集乡副乡长,分管安全生产。贯彻落实国家安全生产法律法规和省、市、县安全生产工作部署不到位,特别是开展省、市、县部署的“打非治违”专项治理不力,履行安全生产属地管理责任不力,在发现事故企业存在非法生产的行为后,采取措施不力,未能有效制止,对事故发生负有主要领导责任。建议给予其撤职处分。7、刘钊,中共党员,郓城县黄集乡党委副书记、乡长,承担黄集乡安全生产工作第一责任人的责任。履行安全生产属地管理职责不力,贯彻落实国家安全生产法律法规和省、市、县安全生产工作部署不到位,特别是开展省、市、县部署的“打非治违”专项治理不力,组织领导乡政府和职能部门履行监管职责不到位,对非法违法企业存在和事故发生负有重要领导责任。建议给予其降级处分。8、何广峰,中共党员,郓城县黄集乡党委书记,主持黄集乡党委全面工作。履行安全生产属地管理职责不力,安全生产“党政同责、一岗双责”意识不强,贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安全生产工作部署不到位,督促乡政府和职能部门落实监管职责不力,对非法违法企业存在和事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告处分。9、刘承丰,中共党员,郓城县安全生产监察大队大队长。贯彻落实国家安全生产法律法规和省、市安全生产工作部署不到位,开展“打非治违”和“大快严”集中行动不力,在接到黄集乡安监站站长任仲燕对事故企业非法生产的报告后,未及时向局领导汇报并采取处理措施,未依法履行执法监察责任,对事故发生负有直接监管责任。建议给予其撤职处分。10、张春义,中共党员,郓城县安监局副主任科员,分管安全生产监察大队工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和省、市安全生产工作部署不到位,组织开展“打非治违”和“大快严”集中行动不力,督促指导分管工作不到位,对事故企业非法生产行为未进行有效查处,负有主要领导责任。建议给予其行政记大过处分。11、梁邦国,中共党员,郓城县安监局党组书记,局长,主持县安监局全面工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和省、市、县安全生产工作部署不到位,督促指导“打非治违”专项治理和“大快严”集中行动不力。事故发生后,因忙于事故救援,工作安排不周,致使事故迟报28小时,违反了事故报告的有关规定。对事故发生负有重要领导责任,对事故迟报负有直接责任。建议给予其降级处分。12、牛洪胜,中共党员,郓城县市场监管局特种设备稽查四科科长,负责黄集乡特种设备稽查工作。贯彻落实《特种设备安全监察条例》和《菏泽市安全生产行政责任制规定》不力,未在所负责辖区内对特种设备使用企业开展深入细致的排查,未能及时发现事故企业未经登记备案使用锅炉的违法行为,致使事故企业违法使用锅炉从事生产这一行为长期存在,以致于因非法生产造成生产安全事故,对事故发生负有直接监管责任。建议给予其降级处分。13、柏立成,中共党员,郓城县市场监管局副主任科员,分管特种设备稽查科。未按照规定督促检查指导分管部门履行职责,致使发生事故企业违规使用锅炉,对特种设备监管不到位,对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记大过处分。14、何云峰,中共党员,郓城县环保局党组成员、副局长,分管黄集乡等6乡镇环保工作。未按照规定督导检查指导分管单位履行职责,对下级单位存在的监督不力问题失察。未对已经发现非法违法行为的企业采取有效措施,致使该非法违法企业存在并发生事故,对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记大过处分。(三)对有关单位问责及处罚建议1、建议对黄集乡季垓村西非法化工厂由郓城县人民政府依法予以拆除关闭。2、建议对黄集乡季垓村西非法化工厂,依据《安全生产法》第一百零九条的规定,依法给予行政处罚。3、建议责成黄集乡党委、政府向郓城县委、县政府作出深刻检查,郓城县政府向菏泽市政府作出深刻检查。五、事故防范措施建议(一)进一步强化安全生产红线意识各县区、各有关部门要深刻吸取事故教训,认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一万博体育manbetx登录重要指示精神,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“属地监管与分级监管相结合、以属地监管为主”的原则,认真履行属地管理责任,把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来,从根本上提高安全发展水平。(二)进一步加大“打非治违”工作力度    要认真吸取“7.13”事故的深刻教训,充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势,采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施,全面提升政府及有关部门的安全监管能力和水平。要把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容,做到制度化、常态化。要坚决落实“四个一律”要求,切实提高“打非治违”质量,做到真查细查、真改实改。要建立“打非治违”的日常协作机制,强化调度,互通信息,确保各部门、单位职责落到实处,避免“打非治违”大而化之、流于形式。要切实落实县乡两级政府的责任,及时发现和解决存在的问题,坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为,严防各类事故发生。(三)进一步推进有限空间作业安全专项治理    要按照省有关文件要求,深入开展各类有限空间作业环节企业自查和执法检查工作。对于市政施工、供水、燃气、热力、供电、通讯等行业的有限空间作业环节,政府及相关行业主管部门要按照风险管控和隐患排查治理双重预防机制建设要求,结合安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动,组织制定整治方案,深入开展专项整治工作。(四)进一步深化“大排查、快整治、严执法”集中行动要在前期摸底排查的基础上,进一步完善工作机制,细化工作分工,对调查摸底对象不论是否登记过、是否验收过,必须全部摸清底数,并充实完善“一县一册”、“一乡一册”档案。要按照“网格化、实名制”监管要求,对所有调查摸底企业,逐一落实属地监管单位和行业安全监管部门及专项监管部门的责任,对于职责不清、权限不明的,各级政府要及时研究,进行界定和明确。要迅速做出安排部署,坚决取缔非法违法行为,对因非法违法生产经营建设行为造成事故的,依法依规从严从重处理。                   郓城县黄集乡非法化工厂“7.13”                 较大中毒窒息事故市政府调查组                           2016年9月12日 
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